Como a reprodução assistida pode ajudar?

A capacidade reprodutiva da mulher depois dos 40; tratamentos de reprodução assistida; o que é fertilização in vitro; por que optar por óvulos doados; diagnóstico pré-implantação

Você possivelmente conhece uma mulher que tenha engravidado após os 40 anos sem qualquer tratamento. A rigor, a gravidez pode acontecer espontaneamente mesmo que a mulher já esteja numa idade considerada avançada para a reprodução, desde que o casal tenha vida sexual e que nenhum dos parceiros apresente algum problema sério de fertilidade. As estatísticas mostram, contudo, que a gestação tardia é um evento raro. Quando uma mulher tem 20 anos, suas chances de engravidar naturalmente são de quase 80%. Aos 40, elas estão reduzidas a 5%. 

A razão para isto é bastante conhecida: na mulher, a fertilidade declina com a idade. Dos 15 aos 25 anos, ela vive o auge de sua capacidade reprodutiva. A partir daí, essa capacidade começa a decair, o que se intensifica depois dos 35 anos. Embora a menstruação só cesse, em média, por volta dos 50 anos, menos do que 30% das mulheres com mais de 40 estão aptas a engravidar naturalmente.

Dois outros riscos importantes ligados à reprodução crescem com a idade, influindo nas perspectivas de quem quer ser mãe depois dos 40. Mulheres mais velhas sofrem mais abortamentos, principalmente por problemas cromossômicos, mas também por falhas na implantação do embrião no útero. Os riscos de dar à luz bebês com anomalias cromossômicas, como a Síndrome de Down, por exemplo, aumentam.

Com tantos obstáculos naturais no caminho, como se explica o evidente crescimento do número de mulheres que se tornam mães de crianças saudáveis com 40 anos ou mais?

Esperança para quem adia a maternidade

As mudanças sociais e de comportamento que levam as mulheres a adiar a maternidade – um fenômeno configurado nos países desenvolvidos e que cresce entre as classes mais altas dos países pobres, como o nosso – explicam, em parte, os números. Mas eles certamente não seriam os mesmos sem o avanço nos tratamentos de infertilidade e reprodução assistida. Ao criar alternativas para a mulher que já não ovula, ovula pouco ou produz gametas de qualidade reduzida, eles aumentaram as chances de gravidez nesta faixa etária. Ao mesmo tempo, graças ao relativo “controle de qualidade” dos embriões que esses tratamentos possibilitam, tem sido possível reduzir a incidência de bebês nascidos com anomalias genéticas.

Isso não significa que a ciência tenha tornado possível a qualquer mulher engravidar em qualquer idade. Apesar do que sugere o desfile de celebridades maduras com bebês nos braços que a mídia exibe constantemente, a idade está longe de se tornar um fator irrelevante, no que diz respeito à reprodução humana. As mulheres que adiaram a decisão de ter filhos até os 40 anos continuam tendo dificuldades aumentadas para engravidar e levar a gestação a termo, além de chances maiores de gerar um filho com problemas genéticos.

Mas, de fato, nunca houve tanta esperança para elas quanto hoje.

Por que a idade traz infertilidade?

Para entender o que os tratamentos de infertilidade podem fazer pela mulher de mais de 40 anos que sonha ser mãe, é preciso compreender porque a idade pesa tanto na fertilidade da mulher e em sua capacidade de gerar filhos saudáveis. O motivo é simples. Diferentemente do homem, que produz novas levas de espermatozóides a cada 45 dias, a mulher já nasce com todos os folículos que se transformarão em óvulos ao longo de sua vida, da primeira à última menstruação.

Com os anos, a reserva dos folículos armazenados nos ovários diminui. O resultado é que a mulher começa a produzir óvulos com menos frequência e/ou com problemas cromossômicos – logo, menos aptos para a reprodução e mais propensos a gerar embriões que carregam essas alterações.

O processo de envelhecimento ovariano independe da qualidade de vida da mulher. Ou seja: acontece mesmo com aquelas que se mantêm jovens, saudáveis e em boa forma física. A não ser que a mulher tenha também um problema físico que cause infertilidade – como uma obstrução nas trompas causada por uma infecção ou um mioma que reduza o espaço da cavidade uterina –, o maior desafio de um tratamento de infertilidade nessa faixa etária são as dificuldades e riscos associados ao envelhecimento dos óvulos.

Produção de óvulos: divisor de águas

Quando uma paciente tem mais de 40 anos, o tratamento começa por uma pesquisa que avalia em que ponto ela se encontra do processo de envelhecimento ovariano. Um teste específico (FSH) mede sua reserva ovariana, ou seja, sua capacidade de produzir óvulos. O resultado é um divisor de águas importante. Com base na reserva ovariana, o médico saberá dizer se a paciente pode responder bem a um tratamento clínico que estimule seus ovários a produzir mais do que o normal – ou não.

Mulheres que ainda estiverem aptas a produzir óvulos podem aumentar suas chances de engravidar combinando a estimulação dos ovários a um dos dois tratamentos mais conhecidos de reprodução assistida: a inseminação intrauterina ou a fertilização in vitro (FIV). Para as demais, a solução pode estar em uma decisão um pouco mais difícil: a utilização de um óvulo doado por uma mulher mais jovem.

Inseminação intrauterina

Menos invasiva e de custo mais baixo que a FIV, a inseminação está indicada para pacientes sem problemas físicos que impeçam a concepção – como uma aderência causada por endometriose, por exemplo –, e cujo parceiro tenha uma contagem ao menos regular de espermatozóides.

O processo acontece em duas etapas. Na primeira, utilizam-se medicamentos para estimular os ovários da paciente, ao mesmo tempo em que se monitora a resposta a estes medicamentos com ultrassonografias. O objetivo é acompanhar o desenvolvimento dos folículos e posteriormente precipitar sua maturação.

Quando a ovulação está prestes a acontecer, o esperma do parceiro é colhido e tratado no laboratório, com técnicas que separam os espermatozóides do líquido seminal e selecionam os gametas com mais movimento (e, portanto, maiores chances de fertilizar os óvulos da parceira). No consultório, um cateter leva os espermatozóides, através do colo, até o interior do útero da mulher, por via vaginal. É um procedimento simples, totalmente indolor, realizado ambulatorialmente e que dura, no máximo, 15 minutos.

Para que a inseminação tenha sucesso, um ou mais óvulos precisam ser fertilizados pelos gametas masculinos; e o(s) embrião(ões) resultantes têm de se aderir adequadamente ao endométrio, iniciando a gestação.

As chances de sucesso da inseminação para mulheres a partir de 40 anos são de 10%, contra 18%, para as que têm de 30 a 35 anos, e 20%, para as de 30 ou menos.

Fertilização in vitro

Na fertilização in vitro, o ovário da mulher é estimulado com medicamentos e os folículos resultantes são aspirados dos ovários com uma agulha conduzida por um transdutor de ultrassonografia transvaginal. O procedimento é ambulatorial mas requer sedação. É rápido e indolor. Enquanto ele acontece, o esperma do parceiro é colhido e “lavado” através do processo de capacitação seminal.

Terminados os dois processos, óvulos e espermatozóides são colocados em contato no laboratório para que a fertilização aconteça. Numa variação da técnica clássica da FIV, conhecida como micromanipulação ou ICSI (intracitoplasmatic sperm injection), espermatozóides selecionados são injetados diretamente nos óvulos.

Os embriões gerados no laboratório permanecem em cultura por três a cinco dias; então, são reconduzidos ao útero da mulher por um cateter bem fino, num procedimento indolor que dispensa anestesia e é conhecido como transferência embrionária. A resolução do Conselho Federal de Medicina que regula a reprodução assistida no Brasil, de 1992, limita a quatro o número de embriões que podem ser transferidos por ciclo de tratamento.

Para que o procedimento dê certo, um ou mais embriões precisam se implantar no endométrio, que é a camada interna do útero. Duas semanas depois, um teste de gravidez no sangue verifica se isso aconteceu.

As taxas de sucesso da FIV variam com a idade da paciente. Segundo dados americanos, mulheres entre 40 e 42 anos têm uma chance de 15.2% de engravidar com o tratamento. A partir dessa idade, as taxas de gravidez despencam para menos que 5%. 

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Óvulos classe A

Na fertilização in vitro, a qualidade dos embriões gerados no laboratório é analisada que sejam transferidos para o útero. O objetivo não é apenas escolher os mais aptos a serem bem-sucedidos no processo de implantação, mas também selecionar aqueles que ofereçam risco diminuído de anomalias genéticas. Os parâmetros utilizados para se classificar os embriões incluem o número de células (que deve ser o maior possível) e a porcentagem de fragmentos (quanto maior, pior é a qualidade do embrião). Embriões com 25 a 50% de células fragmentadas oferecem 93% de risco de anomalias genéticas e baixa capacidade de implantação no útero.

Em situações em que o risco de problemas cromossômicos nos embriões é aumentado, podemos utilizar técnicas modernas de diagnóstico genético. A técnica de PGD (Pre-Implantation Genetic Diagnosis), ou Diagnóstico Genético Pré-Implantação, consiste em retirar uma célula do embrião no terceiro dia após a fertilização e analisar seu DNA em busca de defeitos genéticos (como os que causam a fibrose cística, por exemplo), doenças recessivas ligadas aos cromossomos sexuais (hemofilia, distrofias neuromusculares) e anomalias em três outros cromossomos, incluindo a trissomia do 21, que causa a Síndrome de Down. Quando o teste detecta alguma alteração cromossômica, o embrião afetado não é transferido.

A biópsia permite também detectar o sexo do embrião, um recurso que é usado quando há risco de doença genética ligada ao sexo, como a hemofilia, por exemplo.

De custo alto, a PGD não é feita rotineiramente, mas apenas quando há história de doença genética na família; em mulheres com mais de 38 anos, pelo índice aumentado de problemas cromossômicos; ou em casos que poderiam ser explicados por anomalias genéticas, como os de pacientes que têm aborto habitual ou já fizeram pelo menos duas tentativas malsucedidas de fertilização in vitro com embriões considerados bons pelo exame morfológico, sem posterior implantação.

Óvulo doado: decisão difícil, ótimos resultados

Se uma mulher que quer ser mãe apresenta reserva ovariana baixa ou já passou dos 43 anos, suas chances de gerar um bebê saudável com os próprios óvulos é tão baixa que a realização de tratamentos caros, como a FIV, raramente é indicada. A taxa de gravidez é pequena e o risco de aborto, significativamente alto. Para estas mulheres – assim como para aquelas que já estão na menopausa –, a melhor chance de engravidar está em receber óvulos doados por uma mulher mais jovem. Esses óvulos serão fertilizados in vitro com os espermatozóides do parceiro e os embriões produzidos serão transferidos para seu útero para crescer e se desenvolver.

Desde que gerou a primeira gravidez bem-sucedida, em 1983, a prática vem sendo utilizada com frequência não apenas por mulheres mais velhas, mas por pacientes com problemas ovulatórios em geral ou que não respondem bem à indução de ovulação. Os resultados são ótimos: quando o óvulo é mais jovem, a chance de gravidez é maior e os riscos de aborto e de problemas cromossômicos, menores. As taxas de gravidez obtidas com óvulos doados coincidem com as taxas da faixa etária da doadora. Ou seja: se uma mulher de 37 anos recebe um embrião fertilizado a partir do óvulo de uma mulher de 21, suas chances de engravidar são as mesmas que uma mulher de 21 anos teria ou seja, duas a três vezees maior do que as suas próprias.

Diversos estudos demonstram que, aos 40 anos, a qualidade do óvulo pesa muito mais na redução da fertilidade do que a receptividade do endométrio – o fator que determina se o embrião vai ou não aderir ao útero, dando início à gravidez. Aparentemente, essa receptividade se altera menos com a idade.

Vencendo a resistência

A idéia de recorrer a um óvulo doado para engravidar costuma despertar resistência nas mulheres, em princípio. Por falta de informação sobre a natureza da fertilidade feminina e a ação da idade, boa parte das candidatas à maternidade tardia acredita que, enquanto houver menstruação, elas continuam aptas a gerar filhos. Outras tomam saúde, boa forma física e peso ideal por indicadores de fertilidade. Para muitas, a idéia de ter de recorrer a um óvulo doado vem como um choque, uma prova de falência ou fracasso pessoal.

Talvez seja por esse motivo que poucas mulheres falam de ovulodoação, mesmo quando lançam mão do recurso para engravidar – o que é seguramente o caso de muitas que têm filhos com mais de 45 anos. Mas, se o silêncio contribui para perpetuar o preconceito e a desinformação que cercam a prática, seus excelentes resultados acabam fazendo com que ela se imponha como solução, sobretudo aos 40 anos ou mais.

Além disso, dois fatores pesam a favor da ovulodoação. O primeiro é que ela permite que o óvulo doado seja fertilizado com os gametas do companheiro da paciente. O segundo é que a candidata a mãe tem a chance de gestar o filho em seu próprio útero. Ambos contribuem para firmar o vínculo afetivo entre pais e bebê, minimizando qualquer estranheza relacionada ao uso do óvulo doado. No testemunho das mulheres que se tornaram mães tardiamente graças a esse pequeno milagre da reprodução assistida, essa estranheza tem pouco ou nenhum peso.

Como é feito o tratamento?

Quando uma mulher opta pela ovulodoação, cabe à clínica ou ao médico que está conduzindo o tratamento encontrar uma doadora. Essa mulher deve ser jovem (menos de 35 anos) e saudável, sem histórico de doenças sexualmente transmissíveis ou genéticas. Além disso, sua tipagem sangüínea deve ser compatível com a da receptora. É importante também que as características físicas (altura, peso, cor da pele, cabelo e olhos) da doadora sejam semelhantes às da receptora.

Encontrar uma doadora nem sempre é uma tarefa simples. Para doar óvulos, a mulher precisa se submeter à estimulação ovariana, que envolve medicamentos, e passar por um procedimento de coleta dos óvulos. Como a doação deve ser voluntária, é preciso encontrar mulheres que sejam simpáticas à causa de ajudar outras a terem filhos.

Em geral, as doadores são as próprias pacientes que se submetem ao tratamento de FIV, em geral por um problema masculino, e que sejam jovens e com uma boa função ovariana. As doações são anônimas e não-remuneradas. Assim, uma mulher com condições de produzir óvulos que esteja se submetendo a um tratamento de infertilidade pode doar parte dos óvulos que produzir a uma paciente que precise deles. O recurso é prático, já que a coleta dos óvulos da doadora, a fertilização e a transferência para o útero da receptora precisam ser feitas dentro do mesmo curto espaço de tempo. O ciclo da receptora deve ser sincronizado com o da doadora.

Fonte: Livro de autoria da Dra. Silvana Chedid Grieco , Gravidez aos 40.



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